Deelname aan fMRI-onderzoek

Hartelijk dank voor uw interesse om deel te nemen aan fMRI-onderzoek. Gelieve onderstaande vragenlijst in te vullen om uw deelname mogelijk te maken. Deze persoonlijke gegevens worden anoniem verwerkt, m.a.w. uw identificatiegegevens worden bij eventuele data-analyse verwijderd zodat deze niet tot uw persoon herleid kunnen worden. Conform de wet van 8 december 1992 tot bescherming van de persoonlijke levenssfeer kan u inzage krijgen in de gegevens en eventueel correcties aanbrengen. Een verzoek hiertoe kan u richten tot Prof. Céline Gillebert (celine.gillebert@kuleuven.be). Gelieve bij vragen, onduidelijkheden,... contact op te nemen met Armien Lanssens (armien.lanssens@kuleuven.be, 016/37.36.76).

Gelieve aan te geven voor welk(e) onderzoek(en) u gecontacteerd werd: *

Neurofeedback voor ruimtelijke aandacht (Lulu Wang)

Please indicate the study/studies you were contacted for

Naam (voor- en achternaam) *

Name (first and last name)

Geboortedatum (dd/mm/jjjj) *

Date of birth (dd/mm/yyyy)

Geslacht *

Gender (M/F/Prefer not to answer)

Links/rechtshandig *

Handedness (Right/Left)

Nationaliteit *

Nationality (Belgian/Dutch/Other)

Geef uw kennis van Nederlands aan *

Please indicate your Dutch proficiency (Fluent/Good/Average/Bad/None)

Maximaal bereikt opleidingsniveau *

Please indicate your maximum level of education (Primary education/Secondary education/Higher education)

Aantal jaren scholing (vanaf lager onderwijs, kleuteronderwijs dus niet inbegrepen) *

Number of years of education (starting from primary education, kindergarten not included)

Adres (straat, nummer, postcode, woonplaats) *

Address (Street, number, postal code, city)

Telefoonnummer (0xx(x)/xx.xx.xx) *

Phone number (0xx(x)/xx.xx.xx)

Email *

Rijksregisternummer (xx.xx.xx-xxx.xx) (vul "X" in indien u geen inwoner van België bent) *

National register number (xx.xx.xx-xxx.xx) (Please enter "X" if you are not a resident of Belgium)

Huisdokter (naam en stad) *

General practitioner (name and city)

Gelieve de bijgevoegde vragenlijst voor MR onderzoek (**) in detail te bekijken. Antwoordt u ja op één van de 20 vragen? *

Please review the attached questionnaire for MR examination (**) in detail. Is your answer Yes to one or more of the 20 questions? (No/Yes)

Indien ja, gelieve een korte en duidelijke omschrijving te geven

If Yes, please provide a short and clear description

Gelieve de bijgevoegde vragenlijst voor fMRI onderzoek (***) in detail te bekijken. Antwoordt u ja op één van de 12 vragen? *

Please review the attached questionnaire for fMRI research (***) in detail. Is your answer Yes to one or more of the 12 questions? (No/Yes)

Indien ja, gelieve een korte en duidelijke omschrijving te geven

If Yes, please provide a short and clear description

Indien u voor uw eventuele deelname financieel vergoed wil worden, gelieve uw bankrekeningnummer (BExx xxxx xxxx xxxx) in te vullen. Indien u student bent en u voor uw eventuele deelname credits wil ontvangen, gelieve uw ID-code voor het Experiment Management System (xxxxx) in te vullen. Indien u op geen enkele manier vergoed wil worden, gelieve "X" in te vullen. *

If you wish to be monetarily compensated for your participation, please enter your bank account number (BExx xxxx xxxx xxxx). If you are a student and you wish to receive credits for your participation, please enter your ID code for the Experiment Management System (xxxxx). If you do not wish to be compensated in any way, please enter "X".

Wenst u in de toekomst nog gecontacteerd te worden voor deelname aan onderzoek, en gaat u akkoord dat uw contactgegevens toegevoegd worden aan onze database van proefpersonen? *

Would you like to be contacted for participation in future research, and allow for your contact information to be added to our database of research participants? (Yes/No)

Comment

(*) Verplicht veld/Required field

() Klik op de volgende link om de vragenlijst te bekijken : MR vragenlijst
() Click the following link to view the questionnaire : MR questionnaire

(*) Klik op de volgende link om de vragenlijst te bekijken : fMRI vragenlijst
() Click the following link to view the questionnaire : fMRI questionnaire

(*) Verplicht veld/Required field

(**) Klik op de volgende link om de vragenlijst te bekijken : MR vragenlijst (**) Click the following link to view the questionnaire : MR questionnaire

(***) Klik op de volgende link om de vragenlijst te bekijken : fMRI vragenlijst (**) Click the following link to view the questionnaire : fMRI questionnaire

() Klik op de volgende link om de vragenlijst te bekijken : MR vragenlijst
() Click the following link to view the questionnaire : MR questionnaire

(*) Klik op de volgende link om de vragenlijst te bekijken : fMRI vragenlijst
() Click the following link to view the questionnaire : fMRI questionnaire